治安调解协议书样本(治安调解协议书是一式三份吗)

调解必须坚持自愿原则，在双方自愿的情况下达成协议，那么，以下是CN人才公文网小编给大家整理收集的，供大家阅读参考。

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编号： 主持人_________单位及职务_________ 调解地点_________________

当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________

工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

当事人_________ 性别_____年龄____身份证件及号码_________________

工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

调解见证人姓名_________家庭住址 _________________联系方式______________

主要事实「包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等」： 经调解，双方自愿达成如下协议「包括协议内容、履行方式和期限等」：

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名「盖章」：

当事人意见：签名「盖章」：

主持人签名：

见证人签名：

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当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________

工作单位及职业 ___________________ 家庭住址 __________________________

当事人 _________ 性别_____年龄____身份证件及号码 _________________

工作单位及职业___________________家庭住址_________________

主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人「签名」：

当事人「签名」：

办案民警：

「公安机关印章」

年　月　日

治安调解协议书样本3

主持人：XXX单位：及职务：XX派出所所长

调解地点：XX公安局XX派出所

当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________

当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________

调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________

主要事实「包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等」：

xxxx年4月5日10时许，XXX因XXX欠其商店的货款，便到同妻子XXX到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，XXX就将XXX头部打伤，致XXX受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议「包括协议内容、履行方式和期限等」：

一、XXX自愿向一次性赔偿XXX医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币XXXX元整。

二、XXX应将XXX所欠的货款XXXXX元整立即归还「从赔偿费用中扣除」，XXX表示同意。

三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的`，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见：签名「盖章」：________________

当事人意见：签名「盖章」：_______________________

主持人签名：_______________________

见证人签名：_________________________

「公安机关印章」

_____年___月__日